למילוי עבור כל המטופלות ביחידה, פרט לפונדקאיות ולתורמות ללא טיפול להפריה עצמית
לדיווח תוך 24-48 שעות מתאריך תחילת טיפול/ אינדוקציה
שדה חובה מסומן בכוכבית *
שנה חודש יום