הנחיות למילוי השאלון

למילוי עבור כל המטופלות ביחידה, פרט לפונדקאיות ולתורמות ללא טיפול להפריה עצמית

לדיווח תוך 24-48 שעות מתאריך תחילת טיפול/ אינדוקציה

שדה חובה מסומן בכוכבית *

1. תאריך הקלדה* :     / /

                         שנה           חודש        יום

2. קוד היחידה* :

3. ארבע ספרות אחרונות של ת"ז המטופלת (ללא ספרת ביקורת)* :

4. תאריך לידה מטופלת* :     / /

                                 שנה           חודש        יום

5. תאריך וסת אחרונה* :       / /

                                 שנה          חודש          יום

רקע:

6. מספר שנות אי פריון:

7.1. אשה - סיבה ראשית לטיפול*:

7.2. גבר - סיבה ראשית לטיפול*:

8. מס' מחזורי IVF בעבר (טריים ומופשרים), לא כולל מחזור נוכחי:

טיפול:

9. סוג טיפול * :

10. מקור הביציות * :

11. מחזור טיפול עבור * :

12. תאריך תחילת טיפול/אינדוקציה*: / /

שנה חודש יום

תודה על שיתוף הפעולה!

אנא אמת שאינך רובוט.

מדידת נפח פעילות ביחידות IVF

שלב I

הנחיות למילוי השאלון

1. תאריך הקלדה* : / /

2. קוד היחידה* :

3. ארבע ספרות אחרונות של ת"ז המטופלת (ללא ספרת ביקורת)* :

4. תאריך לידה מטופלת* : / /

5. תאריך וסת אחרונה* : / /

רקע:

רקע:

6. מספר שנות אי פריון:

7.1. אשה - סיבה ראשית לטיפול*:

7.2. גבר - סיבה ראשית לטיפול*:

8. מס' מחזורי IVF בעבר (טריים ומופשרים), לא כולל מחזור נוכחי:

טיפול:

9. סוג טיפול * :

10. מקור הביציות * :

11. מחזור טיפול עבור * :

12. תאריך תחילת טיפול/אינדוקציה*: / /

תודה על שיתוף הפעולה!

מדידת נפח פעילות ביחידות IVF

שלב I

הנחיות למילוי השאלון

1. תאריך הקלדה* : בחר שנה ..2013201420152016201720182019 / בחר חודש..010203040506070809101112 / בחר יום..01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

2. קוד היחידה* :

3. ארבע ספרות אחרונות של ת"ז המטופלת (ללא ספרת ביקורת)* :

5. תאריך וסת אחרונה* : בחר שנה2013201420152016201720182019/ בחר חודש010203040506070809101112 / בחר יום01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

רקע:

רקע:

6. מספר שנות אי פריון: 01234567891011121314151617181920

7.2. גבר - סיבה ראשית לטיפול*: גבר ללא בעיות פוריותגבר עם בעיות פוריותתרומת זרע בגלל בעיות פוריות של הגברתרומת זרע בהיעדר בן זוגלא רלוונטילא ידוע

8. מס' מחזורי IVF בעבר (טריים ומופשרים), לא כולל מחזור נוכחי: ללא מחזורי טיפול בעבר123456789101112131415161718192021222324252627282930

טיפול:

9. סוג טיפול * : טריהפשרת עובריםהפשרת ביציותלא ידוע

10. מקור הביציות * : עצמיותתרומהלא ידוע

11. מחזור טיפול עבור * : ילד Iילד IIילד III ומעלהלא ידוע

12. תאריך תחילת טיפול/אינדוקציה*: בחר שנה2013201420152016201720182019 / בחר חודש010203040506070809101112 / בחר יום01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031

תודה על שיתוף הפעולה!

1. תאריך הקלדה* : / /

5. תאריך וסת אחרונה* : / /

6. מספר שנות אי פריון:

7.2. גבר - סיבה ראשית לטיפול*:

8. מס' מחזורי IVF בעבר (טריים ומופשרים), לא כולל מחזור נוכחי:

9. סוג טיפול * :

10. מקור הביציות * :

11. מחזור טיפול עבור * :

12. תאריך תחילת טיפול/אינדוקציה*: / /