גירסה להדפסה

מדידת נפח פעילות ביחידות IVF

 

                                         שלב I                                           

 

הנחיות למילוי השאלון

למילוי עבור כל המטופלות ביחידה, פרט לפונדקאיות ולתורמות ללא טיפול להפריה עצמית

לדיווח תוך 24-48 שעות מתאריך תחילת טיפול/ אינדוקציה

שדה חובה מסומן בכוכבית *

 


 

 

1.  תאריך הקלדה* :     / /

                          שנה            חודש         יום 


2.  קוד היחידה* :        


3.  ארבע ספרות אחרונות של ת"ז המטופלת (ללא ספרת ביקורת)* :  

 

4.  תאריך לידה מטופלת* :     / /

                                 שנה           חודש         יום

 

5.  תאריך וסת אחרונה* :       / /

                                 שנה          חודש          יום

 

 

רקע:                                                                                 

 

6. מספר שנות אי פריון:           

 

7.1. אשה - סיבה ראשית לטיפול*:  

 

7.2. גבר - סיבה ראשית לטיפול*:        

 

8. מס' מחזורי IVF בעבר (טריים ומופשרים), לא כולל מחזור נוכחי:   

 

טיפול:                                                                               

 

9. סוג טיפול * :                

 

 

10. מקור הביציות * :         

 

11. מחזור טיפול עבור *

 

 

 

 

12. תאריך תחילת טיפול/אינדוקציה*:             /  /

                                                     שנה           חודש         יום

 

 

תודה על שיתוף הפעולה!


אנא אמת שאינך רובוט.