גירסה להדפסה

 

מדידת נפח פעילות ביחידות IVF

 

                                         שלב IV                                         

 

הנחיות למילוי השאלון

 

לדיווח תוך 7 ימים מבדיקת אולטראסאונד או במקרה שהיה הריון ביוכימי 

שדה חובה מסומן בכוכבית *


 

 

1. תאריך הקלדה * : / /

                               שנה             חודש             יום

 

2. קוד היחידה* :

3. מספר סידורי של המטופלת* :

    4. תאריך לידה מטופלת*  :  / /

                                             שנה            חודש          יום

5. תאריך וסת אחרונה* :   / /

                                        שנה            חודש              יום

 

תוצא


6.  בוצעה בדיקת אולטראסאונד*:  

 

 

אם כן :                                                                               

 

 

7.  תאריך הבדיקה:               / /

                                  שנה             חודש             יום

 

8.  הודגם שק הריון * :  

 

9.  מספר עוברים עם דופק:   

 

10.  יש הריון לפי בדיקת אולטראסאונד * :  

 

 

 

תודה על שיתוף הפעולה!


אנא אמת שאינך רובוט.