גירסה להדפסה

מדידת נפח פעילות ביחידות IVF

 

                                        שלב III                                            

 

הנחיות למילוי השאלון

לדיווח תוך 3 ימים מבדיקת הריון

שדה חובה מסומן בכוכבית *


 

 

1. תאריך הקלדה * : / /

                           שנה             חודש             יום

 

2. קוד היחידה*  :

3. מספר סידורי של המטופלת* :

    4. תאריך לידה מטופלת*  :  / /

                                       שנה           חודש           יום

5. תאריך וסת אחרונה* : / /

                                  שנה          חודש            יום

תוצא:                                                                                     

 

6.  בוצעה בדיקת דם הריון*  : 

 

 

 

 אם כן :                                                                               

 

7. תאריך הבדיקה:

/

  שנה          חודש          יום

  

 

8.  ערך Beta hCG:     

 

9.  יש הריון לפי בדיקת דם*:  

 

 

 

 

תודה על שיתוף הפעולה!


אנא אמת שאינך רובוט.