גירסה להדפסה

מדידת נפח פעילות ביחידות IVF

 

                                         שלב II                                           

 

הנחיות למילוי השאלון

מחזור טרי : לדיווח תוך 7 ימים מתאריך השאיבה

מחזור קפוא: לדיווח עד 48 שעות מיום ההחזרה

שדה חובה מסומן בכוכבית *  


 

 

 

1. תאריך הקלדה*: / /

                                שנה             חודש            יום

 

2. קוד היחידה* :

   

3. מספר סידורי של המטופלת*:

 

 

    4.  תאריך לידה מטופלת* / /

                                      שנה            חודש           יום

 

 

5. תאריך וסת אחרונה*: / /

                                שנה           חודש              יום

    6.  סוג טיפול*:     

 

 

אם תרומת ביצית עבור לשאלה 13

 

אם סוג טיפול טרי:                                                              

 

7.  תאריך שאיבה:                  / /

                                       שנה          חודש         יום

 

8.  מספר ביציות שנשאבו/התקבלו:     

 

אם סוג הטיפול הפשרת עוברים:                                          

 

9.  תאריך הפשרת עוברים:     / /

                                        שנה         חודש          יום

 

10.  מספר עוברים שהופשרו:   

אם סוג הטיפול הפשרת ביציות:                                           

 

11.  תאריך הפשרת ביציות:   / /

                                        שנה        חודש           יום

 

12.  מספר ביציות שהופשרו:   

 

 

  עבור כל סוגי הטיפול:                                                 

13.  תאריך החזרת עוברים:   / /

                                      שנה          חודש         יום 

 

14.  מספר עוברים מוחזרים:      

 

   15. מספר עוברים שהוקפאו:      

 

    16.  האם המחזור הופסק * :     

      

17.  לא הופסק/סיבת הפסקה* :           

 

 

תודה על שיתוף הפעולה!


אנא אמת שאינך רובוט.